主讲内容：颈部淋巴结分区及超声诊断规范
时间：年7月1日中午12:30
地点：医院K3国家远程医疗与互联网医学中心
年7月1日中午，“中日超声在线”系列课程之专家在线很荣幸的医院第一医学中心超声科王知力教授。王教授做了“颈部淋巴结分区及超声诊断规范”的专题讲座。讲座由张波主任主持，超声科全体*员、入*积极分子、其他医务人员及进修生、轮转声共同参与，医院的相关医务人员实时在线聆听。
王教授从颈部淋巴结分区、解剖及生理基础、正常淋巴结声像图表现、转移性淋巴结的诊断标准、常见淋巴结疾病等方面做了详细讲解。
一、颈部淋巴结分区相关的解剖结构
I区上界达上颌骨、下界达舌骨，后界达茎突舌骨肌。I区以二腹肌前腹为界限，分为两部分，内下方为IA区（颏下区），外上方为IB区（颌下区），此区为口腔肿瘤的重要转移区。
II区上界达颅底，下界达舌骨下缘水平。前界为茎突舌骨肌，后界为胸锁乳突肌上1/3的后缘。主要包括颈深淋巴结群的上组，为侧颈部最上方的一组淋巴结。
III区上界接II区，舌骨下缘，下界达肩胛舌骨肌与颈内静脉交叉平面（环状软骨下缘水平），前界达胸骨舌骨肌外缘（颈总动脉内侧缘），后界达胸锁乳突肌后缘中1/3，III区主要包括肩胛舌骨肌上腹以上的颈深淋巴结群中组。
IV区上界接III区，肩胛舌骨肌与颈内静脉交叉平面（环状软骨下缘水平），下界达锁骨上缘，前界达胸骨舌骨肌外缘（颈总动脉内侧缘），后界达胸锁乳突肌后缘下1/3，IV区主要包括颈深淋巴结群下组。
II、III、IV区共同构成颈内静脉淋巴结群，收纳腮腺、颌下、颏下、咽后壁及颈前淋巴结群，是颈部病变淋巴结转移清扫的重点区域。
V区前界达胸锁乳突肌后缘，后界达斜方肌前缘。V区即颈后三角区及锁骨上区，以环状软骨下缘平面（即III、IV区分界）分为上方的A区（颈后三角区）和下方的B区（锁骨上区），包括颈深淋巴结副神经链和锁骨上淋巴结群。VB区是食管癌、胃癌及胰腺癌转移多见部位。
VI区上界达舌骨下缘、下界达胸骨切迹，两侧缘达胸骨舌骨肌的外侧缘（颈总动脉内侧缘）。VI区是甲状腺、声门、声门下，颈段食管肿瘤发生隐匿性转移的高危区域。
VII区为胸骨上缘至主动脉弓上缘的上纵膈区。此区淋巴结与甲状腺癌、下咽癌、颈段食管癌的转移有密切关系。
二、颈部淋巴结的解剖和生理基础
全身共多枚淋巴结，颈部最多，达多枚。正常淋巴结呈大小不一的椭圆形，皮质由淋巴小结、副皮质区、淋巴窦等构成；髓质由髓窦和髓索构成；淋巴门由动脉、静脉、输出淋巴管、脂肪、淋巴窦等构成。
淋巴结的转移过程绝大多数由外周向中心，极少数从中心向外周。头颈部肿瘤倾向转移至特定区域的淋巴结。淋巴结转移区域与原发肿瘤类型及位置相关，对于寻找原发肿瘤可提供重要线索。甲状腺癌常见颈部转移区域为VI区、IV区、III区、II区、V区。肾癌、喉癌常见颈部淋巴结转移区域为II区和III区。胃癌、食管癌和胰腺癌常见颈部淋巴结转移区域为左颈部V区。
三、淋巴结正常声像图表现
形态多呈长椭圆形、肾形，形态规则，边界清晰；大小目前仍有争议，以短径为主，一般短径小于5-8mm。正常淋巴结的长径与短径之比大于2；内部回声周边皮质呈均匀低回声，中央髓质及淋巴门呈高回声，淋巴门位于中央或略偏向一侧；CDFI正常只显示少许血流信号，多位于淋巴门处，呈树枝状、放射状分布。也有很多正常淋巴结无血流信号显示。
四、颈部异常淋巴结诊断标准及声像图表现
主要从淋巴结大小、淋巴结形状、淋巴结边界、淋巴结回声（高回声、囊性变或钙化、皮质内异常低回声区域或结节），血流分布形态等方面来判断。
淋巴结大小随着年龄的增长，淋巴结有增大趋势。不同区域的正常淋巴结大小不同，颈部体积最大的淋巴结通常位于颌下腺区。单独的大小对淋巴结的鉴别诊断并没有真正的意义。
正常淋巴结的形状呈椭圆形，即长径/短径大于2.0，双颌下淋巴结通常略呈圆形，即长径/短径大于1.4。转移性淋巴结最重要的超声特征为圆形或类圆形。研究表明，84%的反应性增生性淋巴结或炎性结节长径/短径大于2。淋巴结的形状与性质密切相关，但依然不是完美的指标。甲状腺癌患者淋巴结评估的研究表明，11.8%的良性淋巴结呈圆形，33.4%恶性淋巴结呈椭圆形。
84.6%的边界不规则的淋巴结为转移性淋巴结，82.6%的边界规则的淋巴结为良性淋巴结。54%的转移性淋巴结边界不规则。
正常淋巴门位于淋巴结一侧，呈高回声，转移性淋巴结淋巴门常表现为不均一的低回声，淋巴门回声消失。淋巴门的消失对诊断很有意义，但特异性较低。早期的转移癌仅局限于被膜下或皮质，淋巴门结构是存在的，文献中报道19%的转移淋巴结存在淋巴门。淋巴结反应性增生和淋巴结核也可导致淋巴门消失。超声对正常淋巴结淋巴门的显示率也仅为80%左右。不能仅以淋巴门的消失作为诊断转移性淋巴结的标准。
正常淋巴结、反应性增生淋巴结及转移性淋巴结主要表现为低回声。但有一个例外，甲状腺乳头状癌的转移性淋巴结可呈现为高回声，这种表现通常为淋巴结内癌细胞分泌的甲状腺球蛋白导致声特性阻抗增高所致。一旦发现颈部高回声淋巴结，则高度提示甲状腺乳头状癌的淋巴结转移，一定要检查甲状腺。淋巴结的囊性坏死区常常与鳞状细胞癌及甲状腺乳头状癌转移相关。
正常淋巴结或反应性增生淋巴结多表现为无血流信号或淋巴门处树枝状血流信号。转移性淋巴结的血流表现多样：淋巴结外周部血流增多，混合性血流信号（淋巴门处及外周部），血流分布杂乱。由于外周部血流不出现在正常淋巴结及反应性增生的淋巴结，则它一旦出现，需要警惕恶性淋巴结的可能。
五、常见的颈部淋巴结疾病
包括淋巴结良性增生、淋巴瘤及转移性淋巴结。
淋巴结良性增生包括淋巴结反应性增生，急性非特异性淋巴结炎、慢性非特异性淋巴结炎；淋巴结特异性感染，包括结核性淋巴结炎，组织坏死性淋巴结炎和猫抓病。原因不明的淋巴结增生，如巨大淋巴结增生症，即Castleman病，窦组织细胞增生症。
急性非特异性淋巴结炎超声表现，病变主要位于I区和II区，大小差异很大，85%淋巴结长径/短径＞2，通常可见淋巴门结构。以均匀性低回声为主，边界清楚，CDFI表现为丰富的树枝状血流信号。诊断要点：急性起病伴疼痛感是特征性临床表现，淋巴结内部可见典型的树枝状血流信号，淋巴结均匀性增大，合并化脓改变时脓腔呈无回声，探头加压可见脓液流动。
慢性非特异性淋巴结炎超声表现：大小轻度增大，淋巴结长径/短径大于2，通常可见淋巴门结构。呈均匀低回声。边界清楚。CDFI可见丰富的树枝状血流信号。诊断要点：具备良性淋巴结特征，多侧反复检查，淋巴结大小形态无明显变化。
结核性淋巴结炎临床表现：为淋巴结最常见的特殊感染，90%发生于颈部淋巴结，多以颈部肿物就诊，少数合并发热、乏力等症状。组织学改变：淋巴结组织增生，形成肉芽肿，干酪样液化坏死，淋巴结包膜破坏、相互融合；干酪样物质穿破至周围组织形成冷脓肿或窦道。超声表现：I型急性炎症型，淋巴结增大回声减低，呈椭圆形或类圆形，淋巴门呈偏心性分布，CDFI显示丰富的树枝状血流信号。II型干酪坏死型，淋巴结体积增大、呈串珠状排列或相互融合，内部回声减低不均，淋巴门结构消失，CDFI于周边可见少许残余血流信号。III型寒性脓肿型，淋巴结显著增大，边界模糊，与周围组织分界不清，形态不规则，内部回声杂乱，呈囊实性混合回声，可形成窦道。CDFI于周边可见少许血流信号。IV型愈合钙化型，淋巴结边界模糊，内部呈低回声，可见粗大钙化，CDFI显示其内未见血流信号。诊断要点：颈部寒性脓肿形成高度提示结核性淋巴结炎；毗邻软组织水肿和淋巴结融合，串珠样排列和块状融合是淋巴结结合的常见特征；多种病变类型淋巴结同时存在，边缘性血流信号分布也是本病的线索之一。
组织坏死性淋巴结炎：又称Kikuchi-Fujimoto病，与第6型人类疱疹病*有关，多发生于年轻女性，淋巴结轻度增大，有轻微疼痛，部分患者有轻度发热。超声表现：常单侧发病，主要发生于胸锁乳突肌后缘。大小差异较大，椭圆形或类圆形。不均匀低回声，边界清楚，CDFI表现为丰富的树枝状血流分布。诊断要点：年轻女性多见，多发生于胸锁乳突肌后缘，CDFI显示为丰富的树枝状血流信号，需要病理确诊。
Castleman病：又称巨大淋巴结增生症，是一种原因不明的淋巴结肿大为特征的慢性淋巴组织增生性疾病。超声表现为颈部孤立单发病灶，外形规则，椭圆形或类圆形，低回声，内部见短线状高回声，淋巴门消失，边界清楚，包膜呈清晰高回声，CDFI血流丰富，无淋巴门的树枝状血流分布。诊断要点：孤立性存在，呈低回声，边界清楚，具备良性特征，淋巴门结构消失，在低回声内部可见短线状高回声，内部可见丰富血流信号。
淋巴瘤：分为霍奇金淋巴瘤（10%-20%）和非霍奇金淋巴瘤（80%-90%），超声表现，数量多累及多个淋巴结，体积增大，呈椭圆形或类圆形，包膜清晰，低回声，淋巴门结构消失或偏心性分布。部分淋巴结呈低回声，类囊性回声。CDFI：血流丰富。诊断要点：无痛性淋巴结肿大为特征性临床表现，极低回声，类似囊肿样回声是特征性回声表现，内部血流丰富，管径粗大。
转移性淋巴结：超声表现，体积增大，近圆形，当长径/短径＜2时，要警惕转移性淋巴结，边界清晰，当有结外浸润时，则不清晰，淋巴门消失或偏心性分布，呈低回声，可合并囊性变或点状钙化，甲状腺乳头状癌转移时可呈高回声，CDFI早期淋巴门未受侵犯，则呈树枝状血流合并边缘型血供，淋巴门被侵犯后，则呈边缘型血供。
最后，王教授对本次课程进行了一个小结，王教授指出：没有一个单独的诊断指标能够对淋巴结做出准确的诊断。淋巴结评估需要结合淋巴结的大小、形状、边界、淋巴门、内部回声、液化坏死、钙化、血流及患者的病史。对我们临床中进行颈部淋巴结恶性风险评估及超声规范化扫查有现实指导意义。
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