北京中科忽悠 https://m-mip.39.net/baidianfeng/mipso_5212078.html邓跃林，医学博士，主任医师/教授，医院知名专家，伦敦皇家医学院访问学者，首批国家健康科普专家，医院等级评审专家，中国医师协会科普分会中*与急救专委会主任委员
干燥综合征是一种以侵犯泪腺、唾液腺等外分泌腺体,具有淋巴细胞浸润和特异性自身抗体(抗SSA/SSB)为特征的弥漫性结缔组织病。临床上主要表现为干燥性角结膜炎,口腔干燥症,还可累及其他多个器官而出现复杂的临床表现。本病分为原发性和继发性两类,后者指继发于另-诊断明确的结缔组织病或特殊病*感染等的干燥综合征。本章主要叙述原发性干燥综合征(pSS)。
流行病学
多发于女性，成年女性患病率为0.5%~1.56%，男女比为1:9~1:10。任何年龄均可发病,包括儿童和青少年,好发年龄为30~60岁，约占全部病例的90%。初步调查我国pSS患病率为0.29%~0.77%,老年人pSS患病率为2%~4.8%,可见该病是一种常见的免疫风湿病。
病因和发病机制
确切病因和发病机制不明,大多学者认为感染、遗传、内分泌等多因素参与了本病的发生和;延续。易感人群感染某些病*如EB病*、丙型肝炎病*和艾滋病病*后,通过分子模拟机制诱发自身免疫反应，在Th细胞作用下,B细胞增殖并分化为浆细胞,产生大量免疫球蛋白及自身抗体。同时NK细胞功能下降,进一步通过各种细胞因子和炎症介质造成组织损伤。
病理
本病主要累及由柱状上皮细胞构成的外分泌腺体。以唾液腺和泪腺为代表,表现为腺体间质大量淋巴细胞浸润、腺体导管扩张和狭窄等,小唾液腺的上皮细胞破坏和萎缩。类似病变可以涉及其他外分泌腺体,如皮肤、呼吸道黏膜、胃肠道黏膜.阴道黏膜以及肾小管、胆小管、胰腺管等具外分泌腺体结构的内脏器官。血管受损也是本病的一个基本病变,包括小血管壁、血管周围炎细胞浸润。
临床表现
起病多隐匿,临床表现多样,主要与腺体功能减退有关。
(一)局部表现
1.口干燥症因唾液腺病变而引起下述症状:①口干:70%~80%患者诉口干,严重者讲话时需频频饮水,进食固体食物时需伴以流质送下。②猖獗性龋齿:牙齿逐渐变黑,继而小片脱落,最终只留残根,是本病的特征之一。③腮腺炎:约50%患者有间歇性腮腺肿痛,累及单侧或双侧,10天左右可自行消退,少数持续性肿大,应警惕恶性淋巴瘤。少数有颌下腺肿大,舌下腺肿大较少见。④舌:表现为舌痛,舌面千、裂,舌乳头萎缩。
2.干燥性角结膜炎因泪腺分泌的黏蛋白减少而出现眼干涩、异物感、少泪等症状,甚至哭时无泪,部分患者有眼睑肿胀和前葡萄膜炎等,严重者可致角膜溃疡,穿孔失明者少见。
3.其他浅表部位如鼻、硬腭.气管及其分支、消化道黏膜、阴道黏膜的外分泌腺体均可受累,从而出现相应症状。
(二)系统表现
可出现全身症状,如乏力、低热等。少数病例表现为高热,甚至高达39C以上。约有2/3患者出现其他外分泌腺体和系统损害。
1.皮肤约1/4的患者有不同皮疹,特征性表现为紫癜样皮疹,多见于下肢,为米粒大小边界清楚的红丘疹,压之不褪色,分批出现，每批持续时间约为10天，可自行消退而遗有褐色色素沉着，主要与高球蛋白、冷球蛋白血症有关。还可有荨麻疹样皮疹、结节红斑等。
2.骨骼肌肉关节痛较常见,70%~80%患者有关节痛,其中10%有关节肿,多不严重,且呈-过性,关节破坏非本病特点,有些关节炎的表现和类风湿关节炎非常相似。约3%~14%的患者有肌炎表现。
3.肾国内报道约30%~50%患者有肾损害,主要累及远端肾小管,表现为因肾小管性酸中*而引起的周期性低钾性麻痹,严重者出现肾钙化、肾结石、肾性尿崩症及肾性软骨病。近端肾小管损害较少见。部分患者肾小球损害较明显,可能与淀粉样变、免疫复合物沉积、药物不良反应等有关。
4.呼吸系统出现支气管炎、肺大疱、间质性肺炎等,甚至肺动脉高压,少数患者可因呼吸衰竭死亡。
5.消化系统胃肠道可因黏膜层外分泌腺体病变而出现萎缩性胃炎、胃酸减少、慢性腹泻等非特异性症状。肝脏损害约见于20%的患者,临床上可无相关症状,部分患者并发免疫性肝病，以原发性胆汁性肝硬化多见。慢性胰腺炎亦非罕见,部分患者可合并炎性肠病。
6.神经系统周围和中枢神经均可累及,但周围神经损害多见。可出现感觉、运动神经异常,轻偏瘫、横断性脊髓病等,亦有无菌性脑膜炎、视神经脊髓炎和多发性硬化的报道。
7.血液系统可出现白细胞减少或(和)血小板减少。淋巴瘤的发生率显著高于正常人群,持续腮腺肿大、紫癜、白细胞减少、冷球蛋白血症及低C4水平提示发展为淋巴瘤。
实验室及其他检查
(一)血、尿常规及其他常规检查
20%患者出现贫血，多为正细胞正色素型,16%出现白细胞减低,13%出现血小板减少。通过氯化铵负荷试验可见约50%患者有亚临床肾小管性酸中*。60%~70%患者血沉增快,C反应蛋白也可增高。
(二)自身抗体
45.7%的患者ANA滴度升高,抗SSA、抗SSB抗体阳性率分别为70%和40%,对诊断有意义,前者敏感性高,后者特异性较强,有系统性损害的患者两者阳性率更高。抗U1RNP抗体、抗着丝点抗体(ACA)的阳性率均约为5%~10%。43%的患者类风湿因子(RF)阳性,约20%的患者抗心磷脂抗体(ACL)阳性。测定抗a-fodrin抗体可协助可疑患者诊断,但少数系统性红班狼疮继发ss患者亦可出现。抗*蕈碱受体3(M3)抗体是诊断ss的新抗体,可能参与眼干发生。
(三)高球蛋白血症
以IgG升高为主,为多克隆性,少数患者出现巨球蛋白血症或单克隆性高免疫球蛋白血症。
(四)其他检查
1.泪腺功能检测
(1)Schirmer试验:以5mmx35mm滤纸在5mm处折成直角,消*后放入结膜囊内,滤纸浸湿长度正常为15mm/5min,≤5mm/5min则为阳性。
(2)泪膜破碎时间(BUT试验):10秒为阳性。
(3)角膜染色试验:受试者在实验前不能使用滴眼液，且5年内未行角膜手术或眼睑整容手术。用2%荧光素或1%孟加拉红做染色,在裂隙灯下检查角膜染色斑点,一侧10个着色点为不正常。
2.涎腺功能检测
(1)唾液流量:中空导管相连的小吸盘以负压吸附于单侧腮腺导管开口处,收集唾液分泌量。未经刺激唾液流量0.5ml/min为正常,≤1.5ml/15min为阳性。
(2)腮腺造影:腮腺管不规则狭窄或扩张,碘液淤积于腺体末端如葡萄状或雪花状。
(3)涎腺放射性核素扫描:观察”"Tc化合物的摄取、浓缩和排泄。3.唇腺活检≥1个灶性淋巴细胞浸润/4m㎡组织,凡有≥50个淋巴细胞聚集为1个灶。
腺体萎缩、导管扩张、其他炎细胞浸润均属非特异性改变,不能作为诊断依据。
诊断与鉴别诊断
诊断有赖于口干燥症及干燥性角结膜炎的检测抗SSA和(或)抗SSB抗体、唇腺灶性淋巴细胞浸润。后两项特异性较强。
(一)诊断标准
年修订的pSS国际分类标准(表8-6-1)被普遍采用,其敏感性为88.3%~89.5%,特异性为95.2%~97.8%。年ACR提出新的分类标准(表8-6-2),用客观检查更加严格地限定了pSS的分类。
(二)鉴别诊断
1.系统性红斑狼疮pSS多出现在中老年妇女,发热尤其是高热不多见,无蝶形红班,口眼干明显,肾小管酸中*为其常见而主要的肾损害,高球蛋白血症明显,低补体血症少见，预后良好。
2.类风湿关节炎pSS关节炎症状远不如类风湿关节炎明显和严重,极少有关节骨破坏、畸形和功能受限。类风湿关节炎很少出现抗SSA和抗SSB抗体。
3.其他原因引起的口干如老年性腺体功能下降、糖尿病性或药物性,有赖于病史及各个病自身特点以鉴别。
4.lgG4相关疾病是一组与IgG4升高有关的疾病,发病年龄多在45岁以上。包括自身免疫性胰腺炎、原发性硬化性胆管炎、腹膜后纤维化等。诊断需血清IgGmg/dl,且组织中IgG4*浆细胞浸润伴典型纤维化。
治疗
尚无根治方法,主要是替代和对症治疗。治疗目的是预防因长期口、眼干燥造成局部损伤，密切随诊观察病情变化,防治本病系统损害。
(一)改善口干、眼干的药物
减轻口干极为困难,应停止吸烟、饮酒及避免服用引起口干的药物,保持口腔清洁,减少龋齿和口腔继发感染的可能。各种人工替代品如人工泪液、唾液等可减轻局部症状。M3受体激动剂salagen(匹罗卡品,pilocarpine)已成为新一代改善口眼干的药物。
(二)系统性治疗
对出现腺外表现如关节炎、肺间质改变、肝肾及神经等系统改变的患者,应予糖皮质激素、免疫抑制剂等积极治疗。具体用法用量根据不同情况而定。
(三)其他对症处理
纠正急性低钾血症以静脉补钾为主,平稳后改口服钾盐片,有的患者需终身服用,以防低血.钾再次发生。非甾体抗炎药对肌肉、关节疼痛有一定疗效。出现恶性淋巴瘤宜积极进行淋巴瘤的联合化疗。
(四)生物制剂
抗CD20单克隆抗体可以抑制B细胞生成,有可能是疾病治疗的有效药物。
预后
病变仅局限于唾液腺泪腺、皮肤黏膜外分泌腺体者预后良好。有内脏损害者经恰当治疗后大多可以控制病情。如治疗不及时,病情可恶化甚至危及生命。出现肺纤维化、中枢神经病变、肾功能不全、恶性淋巴瘤者预后较差。
（参考资料来自教材、杂志和网上，一并致谢）
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